18oДля каждого человека порез на пальце или разболевшийся зуб гораздо важнее землетрясения в Японии и проблем мигрантов в Европе. Нет, конечно же, мы обязательно посочувствуем японцам и обездоленным арабам, но не раньше, чем снова станем здоровы. Проблемами политики и экономики пусть занимаются соответствующие структуры, организации, те, кто обязан ими заниматься. А мне, лично мне, нужен врач. Здесь и сейчас. Желательно опытный и внимательный. Медицина, как ни один из общественных институтов, отраслей экономики, персонифицирована. Конкретного человека от конкретной болезни спасает конкретный врач. И никто не задумывается (да и есть ли в том нужда пациенту?), что за каждым врачом стоит система, полноценная отрасль государственной экономики, огромный сложный механизм, от слаженной работы которого напрямую зависят и врач, и больной. Как всякая отрасль экономики, медицина руководствуется массой законов, положений, инструкций, созданных, как правило, на основе горького опыта жизни и написанных зачастую кровью. Это относится и к стране в целом, и к конкретному городу, району, медицинскому учреждению.
О том, как это работает, как должно работать, как врач сможет быстро и эффективно помочь нам, а мы — помочь (или, как минимум, не осложнить работу) врачу, мы беседуем с директором департамента здравоохранения правительства Севастополя, доктором медицинских наук, профессором Юрием Эдуардовичем Восканяном.
— Юрий Эдуардович, сегодня медицина в центре внимания общества. Реформа в целом по стране, как видим, проходит непросто. Многие действия руководителей отрасли встречают непонимание, а то и откровенное недовольство. Каковы первые итоги, перспективы этих реформ? В первую очередь, конечно же, применительно к нашему городу.
— Нужно сразу сказать: вся реформа здравоохранения города проводится в рамках единой концепции реформирования социальной сферы под руководством губернатора и Министерства здравоохранения РФ. А насчет перспектив этих реформ могу сказать вот что. Проблем в российском здравоохранении накопилось столько, что рефома его стала просто неизбежной. Оставить все как есть, все как было — нет никакой возможности. Почему? Об этом чуть позже и подробнее. Что же касается Севастополя, тут приходится начинать не «с нуля», а с «минусовой» отметки. Нынешние преобразования я бы сравнил с хирургической операцией — да, неприятно, больно, но жизненно необходимо. Зато потом будет лучше. То, о чем я буду говорить, на первый взгляд сложно и даже необязательно знать человеку, далекому от медицины. Но это только на первый взгляд: понять, как работает система, значит, сохранить и нервы, и время, и здоровье в конечном итоге.
В основе построения современной системы здравоохранения лежат несколько основных принципов. Главное — она строится для пациента, а не для власти, общественных организаций и даже самих медицинских работников. Поэтому одним из основополагающих принципов ее работы является доступность. Независимо от материального достатка, места проживания, социально-политического положения, религиозных убеждений и любых других признаков, на всей территории нашей страны любому человеку гарантирован одинаковый объем медицинской помощи, который определяется порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
Второй важный принцип — качество медицинской помощи, которое достигается строгим соблюдением стандартов лечения и поддержанием высокого уровня безопасности медицинских вмешательств. Безопасность обеспечивается минимизацией рисков, обусловленных взаимодействием с медицинской подсистемой. Современные системы обеспечения безопасности используют организационные технологии, позволяющие предупреждать зачастую фатальные врачебные ошибки, а также поведенческие реакции пациентов.
Третьим важным принципом является принцип разумной достаточности самих медицинских организаций, их структурных составляющих, коек, персонала, оборудования, а также принцип разумной достаточности и целесообразности самих медицинских вмешательств (в том числе и набора лекарственных препаратов, назначаемых больному). Принцип разумной достаточности позволяет в рамках даже дефицитного бюджета обеспечить 100% граждан своевременной качественной и безопасной медицинской помощью. Любые попытки использовать в максимальном объеме все и для всех заканчиваются либо тем, что большинство начинает получать медицинскую помощь в крайне редуцированном объеме (пример — медицинская помощь в СССР), либо ее получают бесплатно только 10-15% населения.
И, наконец, четвертым очень важным принципом работы является законопослушность не только медицинских работников, но и самих пациентов. Это означает, что больные должны принять те правила системы здравоохранения, которые обеспечивают наилучшие условия для получения своевременной и качественной медицинской помощи. Кроме того, пациент должен строго следовать назначениям и рекомендациям врачей той медицинской организации, которой он доверил свое здоровье и подтвердил это информированным согласием на медицинское вмешательство.
— В принципе, понятно, но, на мой взгляд, это следует принять к сведению врачам и руководителям медучреждений. А что необходимо знать нам, пациентам?
— Тут все взаимосвязано. В основе современного здравоохранения в РФ лежит трехуровневая система организации медицинской помощи. Первый уровень составляет первичное звено, где в идеале должны быть реализованы 60% объемов медицинской помощи (в Севастополе на момент вступления в РФ было менее 10%). Второй уровень — это стационар или дневной стационар, где оказывается уже специализированная медицинская помощь. Третий — стационар, где оказывается преимущественно высокотехнологичная медицинская помощь, высокозатратная и ресурсоемкая. Кстати, когда люди с восторгом рассказывают о высоком уровне заграничной — германской, американской, израильской — медицины, то, сами того не зная, они говорят именно об этом, третьем уровне. Именно на этот, высокотехнологичный (и дорогостоящий!), уровень и «заточена» их система здравоохранения. Она всегда к вашим услугам при наличии серьезного банковского счета или соответствующего медицинского полиса. А вот, скажем, загрипповав, вызвать на дом врача где-нибудь во Франции или в той же Германии не получится. Не предусмотрено.
Движение больного между уровнями называется маршрутом, который прописывается в «Порядке оказания медицинской помощи по каждому профилю заболевания». В каждом субъекте РФ на основе такого типового порядка разрабатывается свой порядок, учитывающий ресурсные возможности, территориальные и географические особенности региона. На всех трех уровнях медицинская деятельность привязана к зданиям и помещениям.
Первичное звено включает в себя плановый и неотложный сегменты, которые реализуются поликлиническими учреждениями и врачебными офисами. Он представлен первичной медико-санитарной, первичной специализированной и дневными стационарами поликлиник. Сюда входят также «скорая медицинская помощь», неотложные фельдшерские бригады и кабинеты неотложной медицинской помощи поликлиник.
Это основа цикла движения пациента между уровнями, откуда он уходит в специализированное и высокотехнологичные звенья, из которых возвращается в первичное звено.
На этом уровне реализуются три основных процесса: диспансеризация, курация (с лечением или без лечения), иммунопрофилактика. Центральной фигурой в координации всех циклов движения пациента является участковый врач или врач-куратор: участковый терапевт или врач общей практики — для взрослого населения и участковый педиатр — для детей. Первичная медико-санитарная помощь реализуется по участковому принципу. Это означает, что все наше население прикрепляется к поликлинике по месту проживания (путем подачи заявления о прикреплении). В каждой поликлинике в зависимости от числа прикрепленного населения формируется штат участковых врачей-терапевтов (из расчета 1 ставка на 1700 взрослого населения) и педиатров (из расчета 1 ставка в среднем на 800 детей).
Участковый врач на своем участке обязан знать каждого прикрепленного жителя и его медицинскую историю. В процессе диспансеризации он выявляет здоровых, здоровых с факторами риска и больных с хроническими неинфекционными заболеваниями. Далее он самостоятельно направляет на дополнительное обследование. В случае необходимости обследованные (в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями) пациенты направляются к специалистам поликлиники и при наличии показаний — на стационарное лечение. После прохождения консультаций специалистов и получения рекомендаций при выписке из стационара именно врач-куратор принимает решение о применении всех рекомендаций к пациенту, контролирует их исполнение, выписку рецептов и обеспечение лекарствами для амбулаторного лечения льготных категорий граждан, периодичность наблюдения, обследования и повторных консультаций специалистов.
Специализированную первичную помощь в поликлинике осуществляют врачи-специалисты. На консультацию к специалисту направляет обследованного больного врач-куратор. Это позволяет получить лечебные рекомендации или заключение у специалиста сразу в день первичного обращения.
— А дальше? Стационар?
— При необходимости. Дневной или круглосуточный. Дневной стационар поликлиники организуется для лечения больных, у которых отсутствует риск развития острого состояния, требующего госпитализации в круглосуточный стационар. Дневные стационары позволяют увеличить оборот койки в 3 раза и сократить себестоимость лечения в 2 раза по сравнению с круглосуточным стационаром. Бюджет, в конце концов, не бесконечный, и волей-неволей мы обязаны принимать в расчет экономику.
— А если помощь необходима срочно? Здесь и сейчас…
— Для этого есть кабинеты неотложной помощи поликлиник, куда обращаются пациенты с острым состоянием (острой болью, острой респираторной инфекцией и др.), и «скорая медицинская помощь». Кабинеты неотложной помощи предназначены для медицинского отбора и оказания лечебно-диагностической помощи пациентам, обратившимся в поликлинику без записи, как правило, по поводу острого состояния, не ограничивающего мобильных возможностей человека. «Скорая медицинская помощь» осуществляется в двух вариантах: экстренном (при наличии состояний, представляющих угрозу для жизни) и неотложном (состояниях, когда имеются ограничения в мобильных возможностях человека, но нет непосредственной угрозы для жизни).
В первом случае действует норматив времени доезда — 20 минут, во втором такой норматив не регламентирован, но, как правило, вызов осуществляется в течение двух часов. Число бригад «скорой медицинской помощи» формируется исходя из нормативного показателя (0,318 вызова на 1 застрахованного в год) и рекомендуемого числа вызовов на 1 бригаду (14 в сутки). Для местности с населением 400000 человек число таких бригад должно быть 25. Другой рекомендуемый (ненормативный показатель) определяет число бригад, равное 1 на 10 тыс. населения. То есть для нашего города норма — 40 бригад.
Проблема для Севастополя (как и для многих субъектов РФ) заключается в том, что 25-30% вызовов являются непрофильными. «Скорая» выезжает для плановой госпитализации в стационар, оказания медицинской помощи, которая должна оказываться участковой службой, из-за банального нежелания обращаться в поликлинику. Мы, к сожалению, так привыкли, хотя во всем мире использование «скорой медицинской помощи» осуществляется только в случае возникновения непосредственной угрозы для жизни человека. Во всех остальных случаях больной берет такси и добирается до медицинской организации самостоятельно.
В РФ дополнительными преференциями являются вызов «скорой помощи» в неотложной форме, выезд участкового врача или фельдшера на дом. Во всех остальных случаях транспортировка пациента в медицинскую организацию должна осуществляться не «скорой медицинской помощью», а службой социального такси. Превышение объемов без строгих медицинских показаний в системе ОМС не финансируется. Это опять же о «нерезиновом» бюджете.
Второй уровень медицинской помощи представлен стационарным звеном: круглосуточные и дневные стационары внутри круглосуточного. Во всем мире круглосуточный стационар используется для оказания плановой или экстренной хирургической помощи, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, выполнения инвазивных диагностических процедур, имеющих риск (пусть даже минимальный) развития угрожающих для жизни осложнений, а также необходимости в изоляции пациентов (инфекционные, психические больные, больные туберкулезом). Основная часть коек, используемая для лечения данной категории пациентов, называется койками короткого пребывания (4-7 суток) — до 90% коечного фонда в США и Европе. В остальных случаях использование коек круглосуточного стационара клинически и экономически нецелесообразно. В Российской Федерации традиционно стационарное звено компенсирует отсутствие работы в поликлиническом секторе (обследование, диспансеризация, консервативное лечение и др.). В Севастополе эта проблема гипертрофирована до невероятных размеров. Избыток коечного фонда достигает 30%, большая часть специалистов из поликлиник переместилась в стационары.
Другая сторона вопроса — это койки длительного пребывания (реабилитация и паллиативная медицина). Стоимость круглосуточного пребывания на этих койках в разы ниже, но реабилитационных коек в Севастополе на момент присоединения не было вообще, а дефицит коек паллиативного лечения (хоспис) достигал 50%. Круглосуточный стационар, или второй уровень медицинской помощи, представлен плановым и неотложным сегментами. Как правило, в большинстве субъектов РФ и в мире и тот, и другой реализуется в одном медицинском учреждении с разделением потоков больных на уровне приемно-диагностического отделения. Госпитализация в неотложной форме осуществляется бригадой «скорой медицинской помощи» или по факту самообращения пациента. Госпитализация плановых больных должна носить, соответственно, плановый характер. Плановый пациент госпитализируется в стационар только по направлению участкового врача и после прохождения на амбулаторном этапе необходимого обследования, которое позволяет начать лечение или в день поступления, или на следующий день.
Третий уровень представлен специализированной, преимущественно высокотехнологичной медицинской помощью, связанной с применением дорогостоящих и ресурсоемких технологий. До 2012 года этот вид помощи финансировался исключительно за счет средств бюджета, а логистика движения больных реализовывалась методом квотирования с последующим направлением в федеральные и региональные центры, до которых Министерством здравоохранения РФ доводилось определенное количество квот. Процесс от момента выставления показаний до выполнения высокотехнологичного вмешательства занимал в среднем до трех месяцев, что в ряде случаев было недопустимо долго — например, для пациента с острым коронарным синдромом или онкологическим заболеванием.
С 2012 года финансирование трети наиболее часто используемых и наименее дорогостоящих методов высокотехнологичной помощи было выведено в ОМС, что позволило без квот и направлений реализовывать данный вид помощи прямо на местах в субъектах РФ. В результате за 2 года объемы ВМП увеличились на 30% и существенно снизилась смертность от инфаркта миокарда и инсульта. С 2015 года финансирование оставшихся 2/3 ВМП также переведено в ОМС, но с реализацией данных видов только в федеральных центрах. При этом значительно упростилась процедура формирования электронной очереди, что сократило сроки ожидания с трех до 1-1,5 месяца.
В итоге путь реального и потенциального пациента в трехуровневой системе здравоохранения выглядит так:
1. Здоровый человек: участковый врач — диспансеризация (профосмотр) — наблюдение, профилактика, иммунопрофилактика
2. Больной человек (плановый): участковый врач (диагностика и лечение) — специалист (диагностика и лечение) — участковый врач — направление в стационар (второй или третий уровень) — лечение в стационаре, выписка с рекомендациями — участковый врач.
3. Больной человек (неотложная помощь): самообращение или «скорая медицинская помощь» — кабинет неотложной помощи поликлиники или приемное отделение стационара — лечение, выписка с рекомендациями — участковый врач.
Таким образом, пациент проходит полный цикл лечения: от участкового врача-куратора к профильному специалисту и после выздоровления вновь оказывается под опекой и наблюдением своего участкового.
— Еще один весьма актуальный сегодня вопрос: частная и государственная медицина — партнеры, конкуренты, соперники? Не секрет, что запрет «частникам» оказывать услуги на территории государственных медучреждений серьезно осложнил им жизнь. Возможно, не только им, но и пациентам?
— Уверен, что это не так. Министерством здравоохранения РФ и департаментом здравоохранения Севастополя оказывается большая поддержка развитию частного медицинского сектора. В первую очередь был взят за основу принцип здоровой конкуренции, который предусматривает борьбу за пациента путем достижения более высокого уровня качества и сервиса, а не путем использования админресурса и вытеснения государственного сектора с занимаемых им площадей.
В настоящее время территориальная программа государственных гарантий в части, касающейся ОМС, представляет одинаковые возможности для реализации объемов медицинской помощи как для частных, так и для государственных медицинских организаций. Но для приватной системы это участие становится выгодным, когда себестоимость услуг не так велика, а объемы медицинской помощи достаточно большие. Опыт здравоохранения многих стран, а также лучших субъектов РФ показывает, что эффективным и рентабельным является передача в частную систему здравоохранения первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи (первого уровня), клинико-диагностических центров (в том числе и узкоспециализированных), центров гемодиализа, дневных стационаров, реабилитационных центров, санаторных учреждений.
Наиболее понятным и часто используемым вариантом государственно-частного партнерства является следующий. Инвестор строит или ремонтирует арендуемое помещение, оснащает его в соответствие с «Порядком оказания медицинской помощи определенного профиля», получает лицензию на медицинскую деятельность, после чего подает заявление в территориальный фонд ОМС для участия в реализации территориальной программы государственных гарантий. В последующем специальная комиссия доводит до конкретной частной клиники объемы медицинской помощи с учетом потребности в данном виде услуг и возможностей частной клиники.
Первым примером реализации проекта государственно-частного партнерства в Севастополе является открытие в декабре 2014 года частного гемодиализного центра «Севастополь» на 28 диализных мест, куда были переданы все объемы из системы ОМС, после чего в течение первого месяца 2015 года была ликвидирована очередь на данный вид лечения, существенно повышены качество и комфортность проведения процедур. В выигрыше остались и пациенты, и приватные медучреждения.
Другой вариант государственно-частного партнерства — концессионные договоры, когда в собственность инвестора передается (частично или полностью) одно из государственных учреждений с последующим выполнением им обязательств по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий в установленной пропорции (не менее 30% общего числа выполняемых объемов).
В ряде субъектов РФ (например, в Республике Татарстан) успешно реализованы проекты социализации жилых зданий, офисов. При этом в жилом доме застройщик обязуется отремонтировать и полностью оснастить оборудованием и инженерными системами на первом этаже офис врача общей практики, педиатрический офис и государственную аптеку, а в офисном центре — пристроить и полностью оснастить оборудованием клинико-диагностический центр. У нас в городе, к сожалению, таких примеров пока нет.
Учитывая полный износ большинства капитальных строений медицинских организаций, департамент здравоохранения отрабатывает варианты сосуществования государственной и частной систем на одной территории (инвестор на льготных условиях получает землю или берет в аренду помещение, часть строения он реконструирует как медицинский объект, остальная часть используется им в качестве объекта, необязательно медицинского, приносящего доход).
Уверен, что частичный вывод объемов первичной медико-санитарной и первичной специализированной помощи в частную медицинскую систему позволит сконцентрировать основную часть финансовых потоков на развитии специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и в кратчайшие сроки (2-3 года) обеспечить функционирование эффективной трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Севастополе.
Так что ни о каком «противостоянии» говорить не приходится.
— Насколько полно медучреждения города укомплектованы необходимым медицинским персоналом?
— Современная кадровая политика привязана к трем основным мероприятиям: оптимизация штатной численности, обеспечение непрерывности укомплектованности ставок, эффективное стимулирование, непрерывное образование медицинского персонала.
Очень важным является оптимизация соотношения «средний медперсонал — врачи» до уровня не ниже 3:1 (идеальный вариант — 4:1). Это позволяет наряду с информатизацией сместить часть документарной и контрольной деятельности в сестринское звено и увеличить время врача, затрачиваемое непосредственно на лечебно-диагностический процесс с 30 до 60-70%. В Севастополе на момент вступления в РФ соотношение «средний персонал — врач» было критически низким — 1,86:1. В течение года его удалось увеличить до 1,92:1. Этого, конечно же, недостаточно.
Обеспечение непрерывности укомплектованности штатов означает постоянный поиск медицинского персонала (в том числе в других субъектах РФ), матричное планирование отпусков, а также эффективное совместительство с временным замещением вакантных должностей во время отпуска или болезни. Это обеспечит стабильную доступность медицинской помощи.
На мой взгляд, прекрасным решением вопроса привлечения молодых специалистов из других субъектов РФ было бы субсидирование (за счет средств субъекта) программ льготного кредитования (обычно в соотношении 50:50), а также частичное или полное возмещение аренды жилья. Данные программы необходимо предусмотреть в бюджете Севастополя на 2016 год. В конце концов, если такая компенсация предусмотрена для военнослужащих, чем врач хуже?!
Эффективное стимулирование труда медицинского персонала означает абсолютную зависимость величины стимулирующей части зарплаты от результатов работы. Именно от результатов: больше здоровых — выше зарплата!
В итоге: оптимальное штатное расписание, комфортные условия труда, четко прописанный функционал, понимание своей роли в системе работы учреждения, справедливое материальное стимулирование, непрерывный образовательный процесс, дающий по возможности постоянно улучшать результаты своей деятельности, являются главными факторами успешной работы городской медицины.
— Это в идеале… А возможно ли идеальное здравоохранение в принципе?
— К идеалу, как известно, можно только стремиться. Но можно подойти достаточно близко. В долгосрочной перспективе идеальное здравоохранение Севастополя должно представлять собой матрицу учреждений первичной медико-санитарной помощи (врачебные амбулатории, ФАПы, поликлиники, клинико-диагностические центры, офисы врача общей практики и педиатрические офисы, социальные аптеки), неразрывно связанных с центрами специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, а также со станциями «Скорой медицинской помощи» и Центром медицины катастроф.
Центры высокотехнологичной помощи — это вершина пирамиды. Для города с населением 400 тысяч человек достаточно одного Центра специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи для взрослого населения (включающий в себя онкологический диспансер), а также одного Центра специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи для детского населения, совмещенного со службой родовспоможения. Как самостоятельные образования будут работать психиатрический диспансер с наркологической службой, противотуберкулезный диспансер, кожно-венерологический диспансер с центром СПИД, инфекционная больница, Центр крови, медицинский колледж, врачебно-физкультурный диспансер, Дом ребенка и крупный терапевтический стационар.
Кроме того, в городе должна быть развитая сеть реабилитационных центров, включая Центр детской реабилитации, а также два хосписа с койками паллиативной медицины: один — для онкологических больных, другой — для умирающих пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. Основной принцип реабилитации: пациент, не нуждающийся в инфузионной медикаментозной поддержке и способный к самостоятельному передвижению, должен переходить (с койки на койку) из круглосуточного стационара на профильную реабилитационную койку, с которой возвращаться к привычной трудовой деятельности или социально-бытовой активности.
Вся работа медицинских организаций должна быть замкнута в единую информационную систему ЕГИС, в которой находится электронная медицинская карта пациента, где отражена вся его медицинская история, включая изображения и видеозаписи диагностических методов визуализации. В эту медицинскую историю, кроме врача, через «личный кабинет» может «войти» сам пациент или человек, которому он делегировал права доступа. Кроме электронной медицинской карты в ЕГИС находится электронная регистратура, интегрированная в инфо-киосках с единой системой электронной очереди в субъекте РФ.
ЕГИС также будет включать независимые (в настоящее время) программы персонифицированного учета движения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, программы формирования счетов (не только в системе ОМС), программы управления инженерными системами (включая диспетчеризацию), программы кадрового и бухгалтерского учета, программы управления делопроизводством, программы управления отдельными блоками медицинской организации (типа smart-room, smart-operation-theater), программы дистанционного мониторинга здоровья, единую систему спутниковой навигации, программное обеспечение дистанционных коммуникаций, регистры пациентов и др. Система ЕГИС позволяет в автоматическом режиме получать и моделировать информацию, включающую все ключевые промежуточные и интегральные индикаторы качества работы системы здравоохранения субъекта, своевременно реагировать и принимать адекватные управленческие решения в случае критических изменений их пределов.
Таким образом, в течение нескольких лет в Севастополе в результате проведенных преобразований (в ходе программы модернизации здравоохранения, федеральной целевой программы «Социально-экономическое развитие Республики Крым и города Севастополя», программы «Развитие здравоохранения Севастополя», перспективной программы масштабной капитальной реконструкции объектов здравоохранения, в том числе и в рамках государственно-частного партнерства) возможно построение хорошо управляемой, компактной, экономически эффективной, доступной и качественной, комфортной и понятной для пациентов и медицинского персонала системы оказания медицинской помощи.
— Юрий Эдуардович, спасибо за столь содержательное интервью. Мне представляется, понимание всего того, о чем вы рассказали, очень важно. И самим медицинским работникам и нам… пациентам.
Беседу вел Н. ВЕЛИГУРА.
