Евгений ИВАХНЕНКО: «Моя работа—помогать в лечении людей с заболеваниями дыхательной системы»

Евгений ИВАХНЕНКО:  «Моя работа—помогать в лечении людей  с заболеваниями дыхательной системы»

12 ноября—Всемирный день борьбы с пневмонией. Он появился в календаре в 2009 году по инициативе Глобальной коалиции против детской пневмонии. На актуальные вопросы, связанные с этим заболеванием, отвечает Евгений ИВАХНЕНКО, главный внештатный специалист-пульмонолог департамента здравоохранения Севастополя, работающий на этой должности с 2015 года.

 

—Евгений Федорович, что такое пневмония?
—Пневмония—это острое инфекционное заболевание, которое поражает дыхательную систему. Сегодня оно имеет значительно больше типов, чем раньше: появились новые возбудители, новые варианты взаимодействия нашего организма со всякими вирусами. В эпохе Covid-19 мы живем с марта этого года, но на самом деле первые пациенты с симптомами этой инфекции появились еще в январе-феврале. За прошедшие десять месяцев мы научились справляться с этими инфекциями и знаем, что делать. У нас поменялось десять государственных стандартов, и мы научились диагностировать и лечить инфекции, которые у нас циркулируют.

—Как диагностируется пневмония?
—Есть три ключевых направления: на основании клинических жалоб оценивается ситуация и проводится диагностика; компьютерная томография (КТ) и рентгеновские методы исследования; пробы ПЦР, мазки из зева и носа для выявления вирусов у пациента.
Для диагностики больного нужна мультидисциплинарная команда: для рентгена нужен рентгенолог, для клинических данных—терапевт, для ПЦР—врач-бактериолог или лаборант. Пневмония протекает смешанная—бактериальная и вирусная. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда нам все говорят: «Ну это же вирусная пневмония! Зачем присоединять антибиотики?» Но эта пневмония течет до трех дней, потом обязательно присоединяется микрофлора из полости рта, и необходим курс антибактериальной терапии. Учитывая то, что пневмония—классическое заболевание с тремя фазами (острая фаза, фаза разгара и фаза обратного развития), мы не всегда правильно используем наши методы диагностики.
Компьютерную томографию не следует делать на 1-2-й и даже на пятый день болезни. Как правило, КТ показывает свой результат на 7-10-й день с момента заболевания. У нас сейчас наблюдается некий ажиотаж: все хотят сразу сделать КТ легких. Но этого делать не нужно. Мы начинаем с лечения. А компьютерную томографию делаем только в том случае, если лечение не принесло результата, остается высокая температура, есть подозрение на другие заболевания, крепитирующие хрипы и другие симптомы. Сейчас большая часть КТ делается в 9-й больнице, там работают высококлассные специалисты именно по этому направлению.
ПЦР-диагностика проводится поликлиниками и при поступлении пациента в стационар. Пациентов много. В основном это местные жители.

—А какова статистика заболевания по Севастополю?
—Если говорить о случаях пневмонии, которые у нас были зафиксированы, то за девять месяцев 2020 года в Севастополе выявлено 1412 случаев заболевания пневмонией, в 2019 году за этот же период—1507. Большого роста не наблюдается, снижение показателя связано с погодным фактором. Теплая осень достаточно хорошо влияет на показания заболеваемости. В этом сезоне нет такого количества заболевших детей, как в прошлом году. Основная категория пострадавших—это взрослые граждане.

—Чем отличается обычная пневмония от пневмонии при коронавирусе?
—Для ковидной пневмонии характерны прежде всего сухой надсадный кашель, резкое повышение температуры и потеря обоняния. Потеря обоняния случается и при других вирусных инфекциях, но здесь все зависит от той инфекционной дозы, которую получил пациент. Если доза большая, то обоняние теряется, но если доза небольшая, то этого не случится.

—Есть ли особенности в лечении пневмонии?
—Мы всегда выясняем у пациентов, состоят ли они в группе риска. Это онкологические заболевания, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы. В таких случаях необходимо лечение в стационаре не менее двух недель. Общее восстановление после пневмонии—2-3 месяца. Многое зависит от того, какой процент захватила пневмония, какое исходное состояние было у пациента, на какой день начата антибактериальная терапия.

—Антибиотики при пневмонии…
—Антибиотики при пневмонии назначает врач. Это рецептурные препараты. Мы назначаем антибактериальные препараты в следующих случаях:
—температура выше 38 градусов держится больше трех дней;
—есть признаки бактериального воспаления: изменения в крови, такие как прокальцитонин и лейкоцитоз;
—рентгеновский снимок подтверждает ухудшение ситуации (на нем достаточно четко все видно).
Врачи и пациенты переживают, не приведет ли ежедневное использование антибиотиков к дальнейшей устойчивости к антибактериальным препаратам. Антибиотики мы используем достаточно широко. Первый появился в 1939 году—это стрептомицин, но сейчас его практически не используют. В 1944 году появился антибиотик пенициллин, и сегодня мы его тоже в чистом виде не используем. Они дали производные в виде сегодняшних ампициллинов, амоксициллинов, разные варианты и комбинации этих антибиотиков. Открытые во Вторую мировую войну антибиотики продолжают работать и сегодня.
Да, есть вопрос по аллергии, есть вопрос по устойчивости, есть вопрос по неэффективности. Есть препараты из наших стандартов, но мы же видим клиническую эффективность: не всегда эти препараты срабатывают. Огромную роль в лечении сегодняшней вирусной пневмонии играет симптоматическое лечение: мы назначаем препараты, которые снижают температуру, уменьшают слабость, улучшают состояние пациента. Препараты назначаются каждому пациенту индивидуально.
Проблем сейчас много. Больных все больше, а врачей, к сожалению, все меньше. Часть врачей уехала в Москву, часть врачей категории «60+» ушли, скажем так, по семейным обстоятельствам. Врачей осталось мало, на них лежит огромный пласт работы, многие также перенесли пневмонию. Приведу пример: за сутки бывает до 500 вызовов на одну поликлинику на 5-6 врачей. Одному врачу сложно обслужить сто человек, это нереальная цифра. И даже если мы возьмем на вооружение предложенную Н.И. Пироговым медицинскую сортировку для военно-полевых условий, мы же не можем наших больных построить в ряд, всем сразу раздать назначения, чтобы они следовали рекомендациям. В целях инфекционной безопасности больному лучше находиться дома, и при необходимости мы потом вызываем бригаду «скорой помощи».

—Во всех ли случаях нужна госпитализация? Лечат ли пневмонию на дому?
—Мы госпитализируем только тяжелых пациентов или со среднетяжелым течением. Легких больных, не входящих в группу риска, мы не госпитализируем, как это было ранее. Сейчас это совпало с сезонными респираторными заболеваниями, переохлаждением. Пока ситуация достаточно тяжелая, но стабильная. Пневмонию можно лечить дома совершенно спокойно, если больной не в группе риска.

—Может ли пневмония протекать без симптомов? Всегда ли есть температура?
—Такие варианты случаются. Бывает, что у человека нет никаких симптомов, но он по каким-то обстоятельствам делал компьютерную томографию вместе с семьей или по другим показаниям, и там видна пневмония. Но диагноз может оказаться неточным, так как вопрос может касаться предшествующих факторов. Как вариант, когда-то была пневмония, и после нее остались рубцы. Это может быть другим заболеванием легких, не относящимся к пневмонии. Или отпечаток профессиональной деятельности, когда вдыхается огромное количество пыли и картина напоминает пневмонию. Поэтому по одному снимку мы не делаем окончательных выводов. Для постановки диагноза нам нужны клинические данные, анамнез, беседа с пациентом.

—Как проходит реабилитация после пневмонии?
—Реабилитация после пневмонии—сложный и длительный процесс. Период восстановления после тяжелой пневмонии, как я уже сказал выше, занимает иногда 2-3 месяца. Мы убираем антибиотики, гормональные препараты, потихоньку восстанавливаем дыхательную систему. Хорошо работают барокамера, физические методы лечения, вспомогательные препараты, которые уменьшают имеющееся фиброзирование ткани легких. Иногда в прямом смысле приходится вдохновлять больного на физические нагрузки, требовать воспитывать у себя бодрость духа и искать новые стимулы в жизни.
Большой объем работы—дистанционное консультирование на сайте 03online.com. Именно на этой платформе возможно получение необходимой и выверенной информации от городского пульмонолога.

—Профилактика пневмонии: вакцинация, дыхательная гимнастика. Верно?
—О профилактике можно говорить до болезни, во время болезни и после болезни. Вакцинация, которую мы проводим от гриппа и пневмококка,—замечательная профилактика именно от пневмонии. Пневмококк—один из основных возбудителей внегоспитальной пневмонии. Этот вид пневмонии пациент приобрел не в больнице. Данный возбудитель вызывает порядка 90% имеющихся пневмоний. У нас к нему есть несколько вакцин: «Пневмо 23» и «Превенар 13».
Числа 23 и 13 обозначают количество серотипов пневмококков, которые эта вакцина содержит. Всего известно около сотни пневмококков, и «Пневмо 23» работает на основные 23. Вакцинация делается один раз в пять лет и приводит к падению заболеваемости в 3-4 раза у вакцинированных людей. Мы прививаем от пневмонии не всех. У нас есть группы риска: ХОБЛ, бронхиты, заболевания дыхательной системы, астма, сахарный диабет, онкологические заболевания, заболевания середечно-сосудистой системы. Из-за высоких рисков таких пациентов мы вакцинируем в первую очередь.
Касаемо вторичной профилактики: в апреле мы просили, чтобы все находились дома. На самом деле эта просьба несколько однобокая: дома находиться надо, но движение—это жизнь и необходимы пешеходные прогулки. Если человек мало двигается, возникают застойные пневмонии.
Существует более ста вариаций дыхательных гимнастик, их активно разрабатывают как врачи, так и граждане. Я считаю, что наиболее важное значение имеет чистота воздуха. Наш местный воздух намного чище, чем Использовать дыхательные гимнастики надо, но не менее важна чистота квартир, придомовых территорий. У нас есть парки, скверы, и там можно гулять, соблюдая меры предосторожности.

—Медицинская маска как профилактическая мера. Ваше мнение.
—Маска—самый необходимый предмет при общении с другими людьми, ее нужно вовремя менять. Тканевые маски не всегда сшиты по стандарту, поэтому не препятствуют проникновению микробов в дыхательные пути. Сейчас я вижу многих людей не в обычных наших шестислойных масках, а в респираторах с выпускным клапаном. Если рядом с вами находится человек в респираторе, то себя он защищает, а вас—нет. Больной человек через клапан выпускает всех своих имеющихся возбудителей, и рядом с ним нужно надеть маску. Респираторы удобны для врачей, чтобы они спокойно работали длительное время.
Очень важно правильно носить маску. В любой одноразовой маске сверху есть металлическая пластинка, и она обязательно должна плотно обжимать нос. Воздушный поток ограничивается маской со всех сторон: растянутая маска должна плотно прилегать к лицу, чтобы воздух выходил только через нее, а не через боковые стороны и не в направлении глаз. Хорошая защита—очки, спасающие от прямого попадания вирусов и бактерий на слизистую глаз.

—Теплое питье. Это профилактика?
—К профилактическим мерам относится и питье. Человек должен постоянно увлажнять свои слизистые оболочки. Каждые 30 минут немного теплой воды помогает предотвратить проникновение вирусов. Сухие слизистые также являются входными воротами для инфекций.
Теплое питье активизирует защитные механизмы организма:
—макрофаги и реснички, имеющиеся на поверхности слизистой;
—клетки, выходящие из крови на поверхность слизистой, которые борются с попадающими к нам вирусами;
—иммуноглобулины А, которые склеивают эти вирусы и не дают им проникать гораздо глубже.

—Имеет ли сейчас значение вакцинация от гриппа?
—Вакцинация от гриппа проводится в августе-ноябре ежегодно. Целью ее является создание коллективного иммунитета к определенным типам вируса гриппа на определенный период. Постоянно ведется мониторинг за популяциями вируса в зависимости от географического положения, времени года и типа возбудителя. Данная информация находится в открытом доступе и является основой для создания ежегодной вакцины. Вирусы могут вступать в симбиоз, а иногда перенесенная вирусная инфекция может готовить плацдарм для COVID-19 или других возбудителей.
Вакцинация проводится здоровому человеку, а при наличии хронических заболеваний—вне периода обострений.

—Спасибо за полезную и своевременную информацию.

Беседовала Н. Бергс.

Другие статьи этого номера