12o
2021 год уже стал рекордным по количеству обращений пациентов в страховые медицинские организации.
По данным Всероссийского союза страховщиков, за первое полугодие текущего года количество обращений пациентов по программам ОМС в страховые медицинские организации уже сравнялось с показателем трёх кварталов 2020 года и превысило три миллиона. Доля обращений, связанных с COVID-19, в июне увеличилась в три раза по сравнению с маем и продолжила расти в июле. Однако коронавирус—не главная причина роста числа обращений граждан в страховые компании, 82,5% проблем застрахованных в сфере доступности и качества медицинской помощи не касались COVID-19.
Большинство вопросов, с которыми россияне обращаются в страховые компании, по-прежнему касается получения и действия полиса ОМС, однако растет количество обращений и жалоб по поводу доступности и качества медицинской помощи. За полгода страховщики отреагировали более чем на 600000 подобных обращений. Более 50000 обращений потребовали проведения экспертизы по первичной медицинской документации. 87% обращений по вопросам доступности и качества медпомощи относятся к проблемам, с которыми сталкиваются пациенты амбулаторного звена, 11,7% проблем возникают в стационаре, и только 1,3% приходится на скорую помощь. Однако в 9 регионах доля обращений на доступность и качество скорой медпомощи составляет более 20%. Это Карачаево-Черкесия, Дагестан, Ингушетия, Чечня, Забайкальский и Приморский края, Кемеровская, Самарская и Тульская области.
По результатам медицинских экспертиз, несоблюдение порядков оказания, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций составляет более 3/4 всех нарушений, выявляемых экспертами страховых компаний. На втором месте—нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ее ожидания: 17%, или более 100000 случаев. Выявлены и такие нарушения, как незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая предусмотрена по ОМС, отказ в оказании медпомощи и преждевременное прекращение медицинских мероприятий.
С января 2021 г. вопросы доступности и качества медпомощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях, перешли в компетенцию Федерального фонда ОМС, однако обращения по-прежнему продолжают поступать в страховые компании. Более трети из них (36% из более 7000 обращений, поступивших в СМО) касаются доступности медпомощи, в том числе невыдачи направлений на госпитализацию. Эти жалобы частично рассматриваются страховщиками в рамках сопровождения застрахованных лиц при оказании им медпомощи. Остальные обращения страховщики обязаны перенаправлять для рассмотрения по компетенции в ФОМС.
Вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов объяснил статистику: «Рост обращений и жалоб пациентов в страховые компании обусловлен несколькими факторами, и непосредственно ковид среди них далеко не первый. Пандемия оказала сильное негативное влияние на доступность многих видов медицинской помощи, что сказалось на росте числа жалоб. Но главное—это то, что граждане активнее учатся пользоваться независимым институтом, который предназначен для защиты их прав в системе ОМС—страховыми представителями. Как показывает статистика, 98% обращений в колл-центры страховых медицинских организаций решается в интересах пациентов сразу. Это гораздо проще, эффективнее и быстрее, чем писать жалобы на имя главврача, в органы исполнительной власти или решать вопрос в судебном порядке».
