7o
Недавно в «Славе Севастополя» была опубликована статья «Дело ОМС—в надежных руках». Отклики были разные: позитивные, негативные. Кто-то не разобрался, кто-то не дочитал… А кто-то с недоверием спрашивал: а что, действительно ТФОМС может помочь?
Директор ТФОМС Татьяна Юрьевна Гроздова любезно согласилась ответить на все возникшие вопросы. И чтобы ни у кого не оставалось никаких сомнений, что ТФОМС и страховые медицинские организации работают и нужны людям, ознакомила с несколькими обращениями (жалобами) севастопольцев.
—Совершенствование системы 
обязательного медицинского страхования, формирование пациент-ориентированного здравоохранения, в основу которого положен принцип удовлетворения пациентов по всем аспектам оказания медицинской помощи, начиная с качества диагностики и лечения, профессионализма врачей и заканчивая созданием комфортной среды в больнице или поликлинике, сегодня стало реальностью. Вот видите, как все изменилось,—улыбнувшись, отметила Татьяна Юрьевна.—Создание института страховых представителей в городе федерального значения Севастополе начато, как и по всей стране, поэтапно с 2016 года. И надо отметить, не просто, а в рамках исполнения поручения президента Российской Федерации о создании пациент-ориентированной модели здравоохранения. В 2016-м начал работу единый контакт-центр ТФОМС и двух работающих в системе ОМС страховых медицинских организаций Севастополя.
Страховыми представителями первого уровня была начата информационная поддержка застрахованных лиц. Это был первый уровень. А уже с 2017 года работой с обращениями и жалобами застрахованных лиц занимаются представители второго уровня. Эксперты этого уровня контролируют объемы медицинской помощи и госпитализацию в медицинские организации в плановом порядке, проводят выездные консультации по всем вопросам при оказании помощи в системе ОМС.
С 2018 года в системе ОМС Севастополя начали работу страховые представители третьего уровня. Это квалифицированные специалисты, эксперты качества медицинской помощи, работающие в страховых медицинских организациях. Основное направление работы страховых представителей третьего уровня: это сопровождение пациента на всех этапах лечения и обеспечение во время лечения качества оказания медицинской помощи, проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи, социологических опросов населения, контрольные мероприятия за проведением диспансерного наблюдения, индивидуальное информирование застрахованных о проведении диспансеризации.
В работу страховых представителей третьего уровня внедрено дополнительное проведение очной экспертизы для индивидуального коллегиального решения о выборе тактики лечения пациента и диспансерного наблюдения. Вот теперь уже пациент не будет чувствовать себя посторонним в этом процессе. Он тоже высказывает свои соображения по поводу его лечения (естественно, в пределах разумного).
Если сегодня ознакомиться с информацией о работе ТФОМС с обращениями и жалобами застрахованных лиц, поступившими в 2018 году, то можно сделать вывод, что она набирает обороты. Можно сказать, что эта организация со всей серьезностью относится к разбору жалоб, всегда помнит, что за каждой из них стоят человек и его судьба. Сотрудники ТФОМС помнят, что им доверено дело государственной важности.
Вот лишь несколько таких обращений. Посмотрим, каков результат работы ТФОМС.
В ТФОМС обратилась женщина по вопросу организации реабилитационного лечения ее сына (последствия тяжелой черепно-мозговой травмы). Севастопольским филиалом ООО «КСМК» совместно с городской больницей был организован консилиум на дому. Цель—определение дальнейшей тактики лечения с привлечением нескольких узких специалистов. Консилиум разработал план медицинской реабилитации. Пострадавший был направлен на лечение в ФГБУ «Евпаторийский военный клинический санаторий им. Е. Глинки». По возвращении ему были обеспечены лечение и наблюдение специалистами. Также был решен вопрос об оперативном лечении по системе ВМП—реконструктивно-пластическое восстановление функций гортани и трахеи после трахеостомии. И все это на бесплатной основе. Сейчас больной идет на поправку.
По вопросу нарушения прав инвалида 1-й группы на получение бесплатного медицинского препарата, включенного в перечень ЖНВЛП, экспертами была проведена медицинская экспертиза, запрошен акт служебного расследования медицинской организации. Выявлено, что пациентка наблюдается в Севастопольском онкологическом диспансере с декабря 2016 года. Заболевание прогрессирует. Ввиду отсутствия закупок препарата, необходимого для проведения курсов химиотерапии, женщина вынуждена была покупать препарат за собственные средства. В результате проведения экспертных мероприятий Севастопольский онкологический диспансер возместил ей 344300 рублей. В настоящее время она обеспечивается лекарственными препаратами в полном объеме.
Еще пример. По обращению застрахованного лица по вопросу качества оказания медицинской помощи в городской больнице проведена очная экспертиза. Выявлено, что пациент состоит на диспансерном учете с диагнозом «сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь 2-й стадии, атеросклеротический кардиосклероз». По результатам очной экспертизы и проведенного консилиума пациентке выданы талоны на проведение КТ, МРТ, УЗИ нижних конечностей, организована госпитализация в эндокринологическое отделение.
Очередная жалоба на ГБУЗС «Стоматологическая поликлиника № 1». Пациентка пожаловалась на неэтичное отношение медицинских работников (регистратура, врач, заведующая), выражавшееся в грубости, нежелании выполнять работу по программе обязательного медицинского страхования (пациентке было предложено лечить зубы за плату).
Проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи. По выявленным нарушениям к медицинской организации применены финансовые санкции в соответствии с действующим законодательством.
Таких примеров можно привести много. Они разные. Но их объединяет одно—застрахованные ищут защиты своих законных интересов. И это правильно!
—Татьяна Юрьевна, скажите, пожалуйста, произошли ли какие-то изменения в работе страховых организаций за последнее время?
—В последние два года Минздравом России и Федеральным фондом ОМС изданы новые и внесены изменения в действующие нормативные акты ОМС, что качественно изменило функционал страховых компаний и увеличило функциональную нагрузку в части создания новых инструментов защиты прав и законных интересов получателей медицинской помощи. Остается важным достигнуть такого показателя, как возможность того, чтобы каждый застрахованный мог знать не только свою страховую медицинскую компанию, но и номер телефона (кстати, что очень радует: уже везде выставлены на обозрение не только номера телефонов страховых компаний, но и номера страховых представителей 1-го, 2-го, 3-го уровней), что дает возможность быстро и своевременно получать необходимую помощь.
—Что бы вы хотели еще добавить к сказанному?
—Уважаемые севастопольцы, мы, работники страховой службы, сотрудники ТФОМС, хотели бы в газете «Слава Севастополя» открыть рубрику «Пишите! Мы ответим». Возможно, вы предложите другое, более интересное название. Пишите обо всем, что вас радует или огорчает, а также о проблемах, которые решить самостоятельно вам не под силу. Давайте за здоровье бороться сообща!
—Спасибо за беседу.
А. БУЙНОВА, член Союза журналистов России.
_________________________
«Горячие линии» ОМС:
ТФОМС Севастополя: телефон «горячей линии» (8692)53-73-49, в рабочие дни с 9 до 18 часов.
Контакт-центр 8-800-250-35-27 (круглосуточно).
Севастопольский филиал ООО «СМК «Крыммедстрах»: телефон «горячей линии» (8692)54-55-60.
Контакт-центр 8-800-100-77-03, www.oms-crimea.ru
Севастопольский филиал «Крымской страховой медицинской компании» ООО «Арсенал медицинское страхование»: телефон «горячей линии» +7-978-077-77-77. Контакт-центр 8-800-700-07-76, www.krimoms.ru
В тему
Обязательное медицинское страхование против инсульта
29 октября ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с инсультом. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) напоминает о методах профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, входящих в бесплатную программу обязательного медицинского страхования (ОМС).
Одним из элементов профилактики инсульта является диспансеризация, которая по программе ОМС проводится всем гражданам России один раз в три года. В этом году проходят диспансеризацию граждане, возраст которых кратен трем. В большой перечень обследований, включенных в программу диспансеризации, входит целый блок, направленный на выявление факторов риска развития сосудистых заболеваний, в том числе ишемических и геморрагических инсультов.
В диспансеризацию включены: определение уровня общего холестерина в крови, уровня глюкозы в крови, измерение артериального давления, определение относительного и абсолютного сердечно-сосудистого риска и консультация терапевта.
Также в рамках ОМС один раз в два года граждане РФ могут пройти профилактический осмотр, включающий в себя измерение артериального давления, определение уровня холестерина и суммарного сердечно-сосудистого риска. Регулярное прохождение профосмотров позволяет вовремя принять меры по контролю артериального давления, коррекции липидного спектра крови, сахара в крови и профилактике развития инсульта. Начиная с 2019 года профосмотры по ОМС можно будет проходить ежегодно.
В программе ОМС предусмотрено лечение артериальной гипертензии, атеросклероза и сахарного диабета, которые являются одними из главных факторов риска возникновения инсультов.
В ОМС входят и широко известные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), направленной на лечение и профилактику сосудистых заболеваний. Среди них: стентирование брахиоцефальных артерий (операция, необходимая при атеросклерозе—поражении внутренних стенок сосудов атеросклеротическими бляшками), тромболизис (внутривенное введение препаратов, растворяющих тромбы) и многое другое.
В рамках ОМС также осуществляется реабилитация пациентов, которые перенесли инсульт, что повлекло за собой различные неврологические нарушения. Восстановление поврежденных функций (память, слух, зрение, двигательные функции и т.д.) осуществляется в специализированных реабилитационных центрах под наблюдением профессионалов.
ВСС обращает внимание на то, что, если инсульт все-таки случился, для его лечения критически важна скорость оказания правильной медицинской помощи.
Всероссийский союз страховщиков напоминает, что если в медицинской организации, работающей в системе ОМС, вы столкнулись с отказом в предоставлении направления или затягиванием сроков оказания медицинской помощи, требованием оплатить услуги или иным нарушением ваших прав пациента, а также если у вас возникли вопросы, связанные с оказанием услуг в системе ОМС, вы можете обратиться на круглосуточную «горячую линию» своей страховой компании, номер которой указан на полисе ОМС.
Всероссийский союз страховщиков—единый союз профессиональных участников страхового рынка на федеральном уровне. Он призван координировать деятельность своих членов, представлять и защищать их общие интересы в отношениях с российскими и зарубежными организациями и органами власти. В состав объединения входят 222 страховые организации, включая ведущие страховые медицинские организации.
